Contrat responsable : obligations et garanties de la complémentaire santé en entreprise

Le contrat responsable : cadre réglementaire de la complémentaire santé d’entreprise

Le contrat responsable est un dispositif réglementaire qui conditionne les avantages fiscaux et sociaux des contrats de complémentaire santé au respect de planchers et plafonds de garanties. Défini par les articles L. 871-1 et R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la sécurité sociale, le contrat responsable constitue le standard obligatoire pour les mutuelles d’entreprise souhaitant bénéficier du régime social de faveur prévu par l’article L. 242-1 du CSS.

Le cabinet DAIRIA Avocats accompagne les entreprises dans le choix et la mise en conformité de leurs contrats de complémentaire santé responsable.

Les principes fondamentaux du contrat responsable

Le contrat responsable repose sur deux piliers :

1. Des garanties minimales obligatoires (planchers)

Le contrat doit prendre en charge au minimum :

• L’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables (sauf certaines exceptions comme l’homéopathie et les cures thermales)
• Le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée (20 euros par jour en établissement hospitalier, 15 euros en établissement psychiatrique)
• Un forfait optique minimal : 100 euros pour les corrections simples, 150 euros pour les corrections mixtes, 200 euros pour les corrections complexes, par période de 2 ans (annuel pour les mineurs)
• Le panier de soins 100% Santé : prise en charge intégrale des équipements du panier 100% Santé en optique, dentaire et audiologie

2. Des plafonds de remboursement (plafonds)

Le contrat responsable impose également des limites de remboursement :

• Dépassements d’honoraires : les remboursements sont plafonnés. Pour les médecins non OPTAM (non adhérents à l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée), le plafond est plus restrictif
• Optique : plafonds de prise en charge pour les montures (100 euros maximum) et les verres selon la complexité
• Interdiction de prise en charge de la participation forfaitaire de 1 euro (article L. 322-2 du CSS) et des franchises médicales (article L. 322-2 du CSS)
• Interdiction de prise en charge des majorations de reste à charge en cas de non-respect du parcours de soins coordonné

Le 100% Santé et le contrat responsable

La réforme du 100% Santé (ou « reste à charge zéro »), issue de la loi du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019, a enrichi les obligations du contrat responsable. Les contrats responsables doivent désormais garantir une prise en charge intégrale des équipements du panier 100% Santé dans trois domaines :

• Optique : montures et verres du panier A intégralement remboursés
• Dentaire : couronnes, bridges et dentiers du panier 100% Santé intégralement remboursés
• Audiologie : prothèses auditives de classe I intégralement remboursées (depuis le 1er janvier 2021)

Avantages fiscaux et sociaux du contrat responsable

Le respect du cahier des charges du contrat responsable conditionne :

• Le taux réduit de taxe de solidarité additionnelle (TSA) : 13,27% au lieu de 20,27% pour les contrats non responsables (article L. 862-4 du CSS)
• L’exonération de cotisations sociales des contributions patronales dans les limites de l’article D. 242-1 du CSS
• La déductibilité fiscale des cotisations salariales dans les limites de l’article 83-1° quater du CGI

Obligations de l’employeur

L’employeur doit s’assurer que le contrat souscrit auprès de l’organisme assureur respecte le cahier des charges du contrat responsable. Il est recommandé de :

• Vérifier la mention « contrat responsable » dans les conditions générales et particulières du contrat
• S’assurer de l’actualisation du contrat au regard des évolutions réglementaires (100% Santé, plafonds optique)
• Contrôler la conformité des garanties proposées avec les planchers et plafonds réglementaires
• Informer les salariés des garanties et de leurs évolutions via la notice d’information (article L. 932-6 du CSS)

DAIRIA IA propose des outils d’audit automatisé des contrats de complémentaire santé pour vérifier leur conformité au cahier des charges du contrat responsable.

FAQ : Contrat responsable en complémentaire santé

Quelle différence entre contrat responsable et non responsable ?

Le contrat responsable respecte des planchers et plafonds réglementaires et bénéficie d’avantages fiscaux et sociaux. Le contrat non responsable est plus libre mais plus taxé.

Le contrat responsable est-il obligatoire ?

Pas juridiquement, mais en pratique oui pour bénéficier des exonérations sociales et fiscales.

Le 100% Santé modifie-t-il les obligations ?

Oui. Les contrats responsables doivent couvrir intégralement les paniers 100% Santé en optique, dentaire et audiologie.