Garanties minimales de la mutuelle d’entreprise : panier de soins ANI et 100% Santé

Les garanties minimales de la complémentaire santé d’entreprise : panier de soins et 100% Santé

Tout employeur du secteur privé doit proposer à ses salariés une complémentaire santé collective respectant un socle minimal de garanties. Ce socle, défini par l’article D. 911-1 du Code de la sécurité sociale, est communément désigné sous l’appellation de « panier de soins ANI ». Il a été enrichi par la réforme du 100% Santé entrée pleinement en vigueur le 1er janvier 2021.

Le panier de soins ANI : les garanties plancher

L’article D. 911-1 du CSS définit les garanties minimales que doit inclure tout contrat de complémentaire santé collectif et obligatoire :

1. Le ticket modérateur

Le contrat doit prendre en charge l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’Assurance maladie obligatoire, sous réserve des exceptions prévues par les textes (actes et prestations pour lesquels le ticket modérateur est particulièrement élevé, comme certains dispositifs médicaux).

2. Le forfait journalier hospitalier

La prise en charge du forfait journalier hospitalier, prévu à l’article L. 174-4 du CSS, doit être assurée sans limitation de durée. En 2026, le forfait s’élève à 20 euros par jour en établissement hospitalier et 15 euros en établissement psychiatrique.

3. Les frais dentaires

Le contrat doit garantir une prise en charge des soins dentaires prothétiques et d’orthopédie dentofaciale à hauteur d’au moins 125% de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

4. Les frais d’optique

Un forfait optique minimal est imposé, par période de 2 ans (annuel pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue) :

• 100 euros minimum pour une correction simple (verres simples)
• 150 euros minimum pour une correction mixte (un verre simple, un verre complexe)
• 200 euros minimum pour une correction complexe (deux verres complexes)

Le 100% Santé : le reste à charge zéro

La réforme du 100% Santé, issue de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018, a créé des paniers de soins à reste à charge nul pour les assurés dans trois domaines :

Optique 100% Santé

• Montures du panier A : prix plafonné à 30 euros, intégralement remboursées
• Verres du panier A : intégralement remboursés, toutes corrections confondues
• Renouvellement tous les 2 ans (annuel pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue)

Dentaire 100% Santé

• Couronnes céramiques monolithiques et céramo-métalliques sur les dents visibles
• Couronnes métalliques sur toutes les dents
• Bridges remplaçant une dent absente bordée par deux dents pilier
• Prothèses amovibles (dentiers) en résine
• Prix plafonnés par la réglementation, reste à charge nul pour l’assuré

Audiologie 100% Santé

• Prothèses auditives de classe I : prix plafonné à 950 euros par oreille
• Prise en charge intégrale par l’Assurance maladie et la complémentaire santé
• Renouvellement tous les 4 ans

Obligations spécifiques de l’employeur

L’employeur doit s’assurer que le contrat souscrit respecte à la fois le panier de soins ANI et les obligations du 100% Santé. En pratique :

• Vérifier auprès de l’organisme assureur que le contrat intègre les paniers 100% Santé
• Remettre à chaque salarié une notice d’information détaillant les garanties (article L. 932-6 du CSS)
• Actualiser la notice en cas de modification des garanties
• S’assurer que le contrat respecte le cahier des charges du contrat responsable (articles R. 871-1 et R. 871-2 du CSS)

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FAQ : Garanties minimales de la mutuelle d’entreprise

L’employeur peut-il proposer plus que le panier ANI ?

Oui, dans le respect des plafonds du contrat responsable pour conserver les avantages fiscaux.

Le salarié peut-il choisir hors panier 100% Santé ?

Oui, mais avec un reste à charge variable selon ses garanties.

Quel risque si les garanties sont insuffisantes ?

Redressement URSSAF et perte des exonérations sociales.